INSUFFISANCE RENALE AIGUE

Définition : Défaillance brutale, Caractérisée / ↓ de la filtration glomérulaire le + souvent réversible ; avec ↑ de la créatine, urée sanguine.

Physiopathologie :

1- fonctionnelle = pré rénale : ↓ du débit de la FG due a une chute du  flux sanguin rénale. PAM A. rénale inf 80 mmhg.

Rénine stimule la libération d’angiotensine II. L’A II → la sécrétion d’aldostérone et de prostaglandine (PG).  → Catécholamine, stimulation d’ ADH / hypo volémie.

A II + catécholamine = VC intra rénales / PG vasodilatatrices insuffisantes.

↓ du DSR mais ↑ cap glomérulaires = ↑ fraction FG +réabsorption d’eau et de Na.

2- Organique :

évolution  vers la normalisation en 1-2 mois. Si atteinte vasculaire (glomérulaire) chronicité PBR +++ pour DC.

3- post rénales : obstruction des voies excrétrices (rein unique +++)

début : réabsorption massive Na, eau d’où  excrétion d’urine hypertonique, pauvre en Na, mimant le tableau d’IRA fonctionnelle.

Apres : altération des fonctions tubulaires + incapacité de réabsorption : urine isotonique, natriurèse élevée, polyurie possible, hyperkaliémie + acidose métabolique hyper chlorémique.

Persistance d’une diurèse n’est pas un argument contre une IRA obstructive.

CLINIQUE :

a-     confirmer le DC :

notion d’une fonction rénale normale récente ; absence d’anémie et hypocalcémie.

Oligo anurie : diurèse inf 400 ml/24h ou horaire inf 20 ml : état de choc, hypo volémie.

diurèse conservée : OAP, acidose métabolique, hyper k ou devant choc septique.

-         troubles digestif : nausées, vomissements dues a hyper hydratation intra cellulaire, ulcères, hémorragies : troubles de l’hémostase primaire

-         neuro psychiatrique : hyper somnolence, crise convulsives, coma consécutifs a HTA sévères, hyperhydratation intra cellulaire

-         signes respiratoires : hyperventilation parfois respiration de KUSSMAUL.

-         cardio vasculaire : insuffisance cardiaque, troubles du rythme chez sujet âgé +++

-         ondes T amples et pointues symétriques élargissement des QRS sur ECG penser a hyperkaliémie a traiter en extrême urgence.

b-     tolérance de l’IRA :

·         surcharge hydro sodée : IRA organique ou post rénales : OAP si cardiopathies

·         acidose métabolique : ↑ des H+ d’où  polypnée compensatrice.

·         hyper kaliémie : due a l’absence d’élimination urinaire de K. favorisée / l’acidose métabolique.

Etiologies :

a-     IRA pré rénale :

Défaillance cardiaque, tamponnade, décompensation cardiaque

DHA : coup de chaleur, brûlure, diarrhées, vomissements, choc anaphylactique.

Hypo volémie aigue : hémorragies, 3 me secteur, ↓ albuminémie sévère, sepsis.

Syndrome hépato rénale ; médicaments : diurétique, AINS, IEC

b-     IRA rénale / organique :

Vasculaire : thrombose artérielle multiple  (lupus), DHA, HTA sévère, CIVD

Glomérulaire : GNA, syndrome néphrotique, leucémies monoblastiques

Tubulo interstitielle : nécrose tubulo interstitielle aigue toxique ou métabolique.

c-     IRA post rénale :

Lithiase urinaire, tumeurs (adénome de la prostate, Kc de la prostate, Kc de la vessie), fibrose rétro péritonéale (abcès, tuberculose, … = anurie en éclipse).

Traitement :

a-     traitement de l’IRA obstructive :

selon la cause : vésicostomie, urétérostomie, néphrostomie.

faire attention au syndrome de levée d’obstacle qui  peut entraîner un polyurie importante donc d’une hypo volémie, hypo kaliémie, hypo natrémie.

b-     traitement de l’IRA fonctionnelle :

supprimer la cause rétablir une volémie efficace

-         oligurie, hypotension artérielle, PVC basse : volémie efficace ++ sang, plasma frais, macromoléculaires, sérum salé…

-         oligurie, hypotension, artérielle, PVC élevée : drogue inotropes, vasoactives (DOPAMINE 3-5 micro g/ kg /min) ou DOBUTAMINE.

SI vasoplégie : ADRENALINE.

c-     IRA organique :

but : prévention, correction de la surcharge de volume extra cellulaire ;

déséquilibres hydroélectriques, éviter la pathologie iatrogène.

ATB + traitement symptomatique de l’HTA + oedèmes : GNA post streptococcique.

1.       correction de la cause :

a-     vasculaire : anticoagulant + corticoïdes : thromboses multiples. Thrombolytiques.

b-     GNA : ATB + perfusion d’Albumine GNA  infectieuse ; ctc  GNA immunologique.

c-     Toxique : arrêter le produit.

2.      correction des complications :

a-     surcharge hydro sodée :

restriction hydro sodée, furosémide 1g/j en continu

VD veineux, LENITRAL 0.5-1-3  mg/ h control de la TA ; oxygénothérapie.

b-     l’acidose : THAM, bicarbonates hyperosmolaire

c-     l’hyperkaliémie :

ECG : onde T ample, pointue, symétrique, PR allongé,QRS, allongé = arythmie = mort.

Médicament : KA/EXALATE 30 – 50 MG dilué dans 1 sérum (voie orale, rectale, sonde gastrique)  insuline 10 u+ SG  a 30 % 50 ml

                                                                          Résumé par Melle R. Amel Leila